Þegar stíft tunguband hefur áhrif á lífsgæði: Reynslusögur af árangursríkri íhlutun

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tunguband eða tunguhaft?

Öll erum við með tunguband undir tungunni. Tungubandið tengir tunguna við munnbotninn og getur haft margs konar útlit. Það getur t.a.m. náð langt fram á tungubrodd og verið vel sjáanlegt, það getur verið stutt og varla sjáanlegt en þá skiptir máli að þreifa á bandinu; það getur verið örþunnur vefur, mjög þykkur vefur og allt þar á milli. Þegar tungubandið er það stíft og stutt að það háir hreyfifærni tungunnar og hefur þar með áhrif á þau hlutverk sem hún sinnir, er talað um tunguhaft.

Fyrirbærið tunguhaft er ekki nýtt af nálinni en það er m.a. vísað í slíkt í Biblíunni. Fyrirbærið er umdeilt og fagaðilar ekki sammála um áhrif þess á einstaklinga, allt frá ungabörnum upp í fullorðna einstaklinga. Fjöldinn allur er til af rannsóknum tengdum tunguhöftum og með aukinni þekkingu er alltaf að bætast í þá flóru. 

Hlutverk talmeinafræðinga er margþætt þegar kemur að greiningu á tal- og málmeinum barna eða fæðuinntökuvanda og meðal þess sem þarf að fylgja með í sögu skjólstæðings eru upplýsingar um svefn. Sömuleiðis þarf talmeinafræðingur að gera ítarlega talfæraskoðun og meta hreyfifærni tungunnar. Við talfæraskoðun getur komið í ljós augljóst (og ekki svo augljóst) stíft tunguband en því þurfa að fylgja ákveðin einkenni til að teljast sem tunguhaft og þar með hugsanleg ástæða fyrir íhlutun. Meðal einkenna geta verið frávik í framburði, munnöndun og lágstæð tunga, erfiðleikar við að meðhöndla mat og svefnerfiðleikar. 

Talfæraskoðun

Talfæraskoðun felur í sér að skoða andlitsfall, samfellu og jafnvægi á milli hægri og vinstri hliða og að meta hvíldarstöðu tungunnar en rétt hvíldarstaða hennar er lykilatriði hvað varðar þroska og vöxt andlitsbeina. Í réttri hvíldarstöðu hvílir tungan uppi við tannberg, mjög lítið bil á að vera á milli jaxla, varir eru saman og neföndun á sér stað. Tennur og útlit harða gómsins skipta miklu máli og geta gefið ákveðnar vísbendingar varðandi bit, hvíldarstöðu tungunnar, notkun snuðs eða puttasog o.þ.h. Hár og hvelfdur gómur gefur m.a. vísbendingu um að tungan nái ekki þangað upp fyrir rétta hvíldarstöðu. Hreyfingar tungu til hægri og vinstri, upp og niður og út og inn þurfa að vera til staðar og þá án þess að hreyfa t.d. kjálka eða varir með; hreyfingar tungunnar eiga að vera sjálfstæðar frá öðrum hlutum talfæra og líkamsparta. Hreyfingar kjálka sjást gjarnan fylgja tunguhreyfingum á milli munnvika t.d. þegar stíft tunguband er til staðar og höfði er gjarnan hallað aftur þegar tungu er lyft upp í átt að tannbergi með galopinn munn. Hæfni til að móta tunguna er líka mikilvægt að skoða. Við talfæraskoðun er skjólstæðingur gjarnan fenginn til að borða saltkex eða álíka, til að meta hvernig kynging er, hvort skjólstæðingur sé opinmynntur og hvort eitthvað sitji eftir á tungunni eftir að kyngt er. Sömuleiðis er metið hvernig skjólstæðingur meðhöndlar vökva og þá fylgst með kyngingu, m.a. hvort tungan þrýstist fram í tennur. Talfæraskoðun getur því gefið miklar upplýsingar, sem talmeinafræðingur þarf að hafa í huga hvort sem er við mat á framburði málhljóða eða málþroska. 

Með leyfi aðstandenda langar okkur að segja frá reynslusögum tveggja skjólstæðinga okkar sem voru með fjölmörg einkenni sem horft var framhjá alltof lengi en eftir íhlutun á tunguhafti hafa lífsgæði þeirra batnað til muna. Því miður eru þessar frásagnir ekki einsdæmi. 

 

Skjólstæðingur 1

Saga

Skjólstæðingi, stúlku fæddri 2017, var vísað til talmeinafræðings af heimilislækni vegna stífs tungubands. Í upphafsviðtali hjá talmeinafræðingi kom fram að stúlkan (þá nýorðin fimm ára) náði aldrei tökum á brjósti og hafði móður verið tjáð að hún framleiddi ekki næga mjólk. Áhyggjur hennar af áberandi tungubandi voru hunsaðar og aldrei skoðað almennilega í munn barnsins. Móðir nefndi að stúlkan valdi áferðir þegar kom að fastri fæðu og vildi helst jógúrt umfram allt og miðað við skerta hreyfigetu tungunnar má leiða líkum að því að erfitt hafi verið að færa ,,erfiðari“ mat á milli hægri og vinstri jaxla.

Fram að þessum tímapunkti hafði stúlkan átt í miklum svefnvanda, þ.e. hún vaknaði oft upp að nóttu (svefnrof) og hraut hátt og mikið. Í fimm ár hafði stúlkan aldrei náð almennilegri hvíld. Á þessum tíma (janúar 2023) hafði stúlkan nýverið tekið þátt í svefnrannsókn, sem gaf til kynna alvarlegan kæfisvefn. Í kjölfarið var stúlkan skoðuð af lækni m.t.t. líkamlegra einkenna og kom ekkert í ljós nema smá þrengsli í miðnesi, sem gat ekki útskýrt kæfisvefn. Móðir spurði lækna ítrekað hvort stífa tungubandið gæti haft áhrif á svefninn en læknar vildu meina að það hefði enga þýðingu fyrir svefnvanda stúlkunnar. 

Skoðun og meðferð

Við skoðun og mat talmeinafræðings á talfærum stúlkunnar var tunguband greinilega stíft og það stíft að tungubroddurinn dróst inn og tungan varð hjartalaga þegar henni var lyft upp í átt að tannbergi. Festipunktar tungubandsins voru annars vegar fremst á tungubroddinum og hins vegar á innanverðum neðri gómboga og bandið mjög stutt. Stúlkan náði ekki að hreyfa tunguna til hliðanna, hvorki á milli munnvika eða á milli jaxla. Farið var yfir ákveðnar hreyfingar (æfingar), sem mælt var með að stúlkan gerði daglega fram að íhlutun á tunguhafti, með eins miklum hreyfingum og stúlkan mögulega gæti. Í kjölfar skoðunar og mats talmeinafræðings var stúlkunni vísað til íhlutunaraðila á stífu tungubandi. Talmeinafræðingur hitti stúlkuna í eitt skipti til viðbótar fyrir íhlutun þar sem farið var yfir æfingar, sem lagðar höfðu verið fyrir til að gera heima og ítrekað að gera áfram fljótlega eftir íhlutun.

Íhlutun

Íhlutun var gerð af tannlækni 23. febrúar 2024, þar sem losað var um stíft tunguband.

 

Eftirfylgni

Talmeinafræðingur hitti stúlkuna í fyrsta eftirfylgnitíma viku eftir íhlutun. Móðir sagði stúlkuna greinilega vera að hlífa sárinu undir tungunni, þar sem hún var ekki búin að vera dugleg að hreyfa tunguna en mikinn mun var að sjá á aukinni lyftingu tungunnar. Tungubroddur náði nú upp að tannbergi og náði stúlkan sömuleiðis að þrýsta miðbiki tungunnar nokkurn veginn upp í góminn. Stúlkan gat rekið tungubroddinn beint út, gat spennt tunguna í odd og snert munnvikin með tungubroddinum.

Spurð um svefn, sagðist móðir hafa séð (og heyrt) breytingu á svefni strax fyrstu nóttina þar sem stúlkan svaf í gegnum alla nóttina.

Stúlkan kom í tvo eftirfylgnitíma í kjölfarið og mátti sjá breytingu á hreyfingu tungunnar á milli þessara tíma. Mesta breytingin sást strax á svefni stúlkunnar þar sem það heyrðist lítið sem ekkert í henni og hún svaf alla nóttina, sem hafði í raun aldrei gerst áður. 

Ári eftir íhlutunina sefur stúlkan enn vel án svefnrofs, hreyfifærni tungunnar er góð og móðir talar um mikinn kipp í lestri og skýrmæli í kjölfar íhlutunarinnar.

Kæfisvefn, sem var greindur fyrir íhlutun á tunguhafti, er ekki lengur til staðar og var stíft tunguband hundsað sem áhrifavaldur þess og móður ítrekað tjáð að ekkert samhengi væri á milli tunguhafts og kæfisvefns. 

Kæfisvefn er alvarlegur hlutur. Ítarleg talfæraskoðun er nauðsynleg ásamt svefnrannsókn þegar hann er til staðar því það skiptir máli hvar tungan hvílir í munninum – vakandi eða sofandi! 

 

Skjólstæðingur 2

 

Saga

Skjólstæðingur, stúlka fædd 2017, kom í framburðarmat sumarið fyrir 1. bekk. Samkvæmt niðurstöðum átti hún í erfiðleikum með r og s hljóð (/r/ > /ð/ og /s/ > /þ/), bæði í stökum hljóðum og samhljóðaklösum. 

Í viðtali við móður í framhaldi af framburðarmati kom fram að brjóstagjöf gekk illa, stúlkan tók aldrei brjóstið og móðir pumpaði sig fyrstu sex mánuðina. Stúlkan hélt kúrvu frá fæðingu til 14 mánaða þegar hún fór að ganga en eftir það var hún alltaf undir kúrvu. Hún var t.a.m. í fatastærð 98/104 við 5 ára aldur.

Þegar kom að því að byrja á fastri fæðu gekk það mjög brösuglega. Stúlkan spýtti öllu út úr sér og hefur alltaf verið erfitt að fá hana til að borða. Hún borðaði mjög einhæft fæði eins og pasta og pizzu og borðaði aldrei kjöt, ávexti eða grænmeti. Móðir sagði stúlkuna vera opinmynnta þegar matur væri meðhöndlaður og að hún þyrfti að drekka mikið með mat. Allir dagar snérust um að koma ofan í hana mat og móðir lýsti því sem mikilli baráttu þar sem það gat tekið allt að tvo tíma að koma einhverju ofan í hana og hún virtist ekki geta uppfyllt næringarþörf sína. Það hafði áhrif á skap og að auki var svefninn mjög slitróttur. Nefkirtlar voru teknir um 14 mánaða aldur og rör sett við sama tilefni en stúlkan hafði verið mikið eyrnabarn. Einnig kom fram að stúlkan væri í ADHD-greiningarferli og að mikill kvíði væri til staðar. 

Þegar móðir var innt eftir því hvort einhvern tímann hafi verið grunur um tunguhaft, varð hún undrandi yfir því að það gæti mögulega verið orsakavaldur erfiðleika dóttur sinnar við matarinntöku; hún hafi gengið á milli lækna frá fyrsta ári og reynt að fá aðstoð fyrir stúlkuna. Móðir upplifði að auki gagnrýni frá leikskólanum yfir því að dóttir hennar væri matvönd. Oft fannst móður ýjað að því að þetta væri henni að kenna því að hún væri ekki búin að að kynna stúlkuna fyrir nægilega fjölbreyttum mat. Móðir lýsti mörgum andvökunóttum og áhyggjum yfir líðan dóttur sinnar og erfiðleikum hennar við matarinntöku. 

 

Skoðun og meðferð

Við talfæraskoðun kom í ljós að tungubroddur var flatur þegar hann var teygður upp að nefi og stúlkan þurfti að hjálpa til með neðri vör til að reyna að ýta tungubroddinum lengra upp að nefinu. Tunguhreyfingar á milli munnvika sýndu að kjálkinn hélst ekki stöðugur heldur fylgdi tungunni eftir til hliðanna. Framtennur í neðri góm vísuðu inn í v-stöðu sem bendir til stífs tungubands. Greinilegt stíft tunguband sást þegar skjólstæðingur gapti og teygði tungu upp í góm og tungubotn lyftist samhliða lyftu á tungu.

Stúlkan byrjaði í talþjálfun í febrúar 2024 þar sem áhersla var lögð á myndun /r/ og /s/ hljóða ásamt tunguþrýstingsæfingum og æfðu foreldrar heima með stúlkunni á hverjum degi. 

Talmeinafræðingur leiðbeindi móður og skjólstæðingi með tunguteygjur og undirbúning fyrir íhlutun og voru þær æfingar gerðar heima daglega í tvær vikur fyrir íhlutun. Alls hitti talmeinafræðingur stúlkuna fjórum sinnum fyrir íhlutun.  

Í ljósi sögu stúlkunnar hvað varðaði matarinntöku var henni vísað áfram til talmeinafræðings með sérhæfingu í matarinntöku.

Stúlkunni var vísað til HNE-læknis vegna einkenna og útlits tungubandsins, sem veitti íhlutun í ágúst 2024. Móðir hafði áður farið með stúlkuna til HNE-læknis í mars 2024 og sagði í miklum smáatriðum frá einkennum dóttur sinnar. Sá læknir mat að ekki væri ástæða til íhlutunar.  

 

Íhlutun

Íhlutun var gerð af HNE lækni 16. ágúst 2024, þar sem losað var um stíft tunguband.

 

Eftirfylgni

Tunguæfingar voru gerðar á hverjum degi eftir íhlutun til að þjálfa upp hreyfifærni tungunnar. Stúlkan fékk einnig þjálfun hjá talmeinafræðingi eftir íhlutun til að vinna bug á hræðslunni við að borða og smakka nýjan mat.

Tveimur mánuðum eftir íhlutun gekk stúlkunni mun betur að borða, sofa og framburður var nánast orðinn án frávika. Aðeins þurfti að minna einstaka sinnum á /r/ og /s/ í sjálfsprottnu tali. 

Alls hitti talmeinafræðingur stúlkuna fimm sinnum eftir íhlutun. 

Í samtali við móður í janúar 2025 er stúlkan búin að þyngjast og stækka mikið á þessu hálfa ári sem liðið er frá íhlutun, svefn orðinn miklu betri og stúlkan er farin að borða fjölbreyttari mat og smakkar nýjan mat. Framburður er nú að öllu leyti án frávika. Stúlkunni líður mun betur, bæði heima og í skólanum og einbeiting hefur batnað til muna. 

Af þessum dæmum má sjá að mikilvægt er fyrir fagaðila að vera vakandi fyrir öllum einkennum stífs tungubands sem getur haft áhrif á: brjóstagjöf, framburð, svefn og matarinntöku og nauðsynlegt er að vísa á viðeigandi fagaðila fyrir mat á færni, einkennum og útliti. Ekki þurfa öll einkenni að vera til staðar og mikilvægt er að muna að einkenni eru mikilvægari en útlit. Barn með stíft tunguband sem sýnir engin einkenni ofangreindra atriða þarf ekki á íhlutun að halda. Einnig er mikilvægt að nefna að góður undirbúningur fyrir íhlutun á tunguhafti og ekki síður eftirfylgni er nauðsynlegur hluti af ferlinu. 

Við leggjum áherslu á að aðkoma talmeinafræðings fyrir og eftir íhlutun er forsenda þess að íhlutun hafi tilætluð áhrif. Ef ekki er teygt á vefnum fyrir og eftir íhlutun er hætta á því að vefurinn grói aftur saman og að tungubandið endi jafn stíft og fyrir íhlutun. 

Einnig er ljóst að samtal og samvinna fagaðila þarf að vera meiri til að komast að rót vandans svo meðferð skjólstæðings gangi hratt og vel fyrir sig.  

Lestur þessarar greinar hefur vonandi vakið athygli á þessu þarfa máli og er það von okkar að samvinna fagaðila geti orðið meiri í framtíðinni, skjólstæðingum okkar til góða. 

 

Í þessari grein er stuðst við upplýsingar úr eftirfarandi heimildum:

Archambault, N. (2018). Healthy Breathing, ’Round the Clock: Problems with airway functioning during sleep can hurt children’s health. And SLPs, alongside other professionals, are on the front lines of identification and intervention. The ASHA Leader, 23(2), 48–54. https://leader.pubs.asha.org/doi/10.1044/leader.FTR1.23022018.48  

Bussi, M. T., de Castro Corrêa, C., Cassettari, A. J., Giacomin, L. T., Faria, A. C., Moreira, A. P. S. M. … og Júnior, A. J. M. (2022). Is ankyloglossia associated with obstructive sleep apnea?. Brazilian journal of otorhinolaryngology, 88, S156-S162. https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2021.09.008 

Dydyk, A., Milona, M., Janiszewska-Olszowska, J., Wyganowska, M. og Grocholewicz, K. (2023). Influence of Shortened Tongue Frenulum on Tongue Mobility, Speech and Occlusion. Journal of Clinical Medicine, 12(23), 7415. https://doi.org/10.3390/jcm12237415

Ghaheri B.A., Lincoln D., Mai, T.N.T. og Mace J.C (2022). Objective improvement after frenotomy for posterior tongue-tie: a prospective randomized trial. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 166(5), 976-984. https://doi.org/10.1177/01945998211039784 

Jaikumar S., Srinivasan L., Kennedy Babu S.K., Gandhimadhi D. og Margabandhu M. (2022) Laser-assisted frenectomy followed by post-operative tongue exercises in ankyloglossia: A report of two cases. Cureus, 14(3). https://doi.org/10.7759/cureus.23274 

Joyce, A og Breadmore, H.L (2022). Sleep-disordered breathing and daytime sleepiness predict children’s reading ability. British Journal of Educational Psychology, 92(2), 576-593.  https://doi.org/10.1111/bjep.12465 

Tripodi, D., Cacciagrano, G., Piccari, F., Maiolo, A. og Tieri, M. (2021). Short lingual frenulum: From diagnosis to laser and speech-language therapy. European journal of paediatric dentistry, 22(1), 71-74. https://doi.org/10.23804/ejpd.2021.22.01.13